过度诊断仅仅是因为医德问题吗？

每次说到过度诊断，老百姓首先想到的就是医德和医疗系统的腐败问题。不可否认，这些问题的确存在，但问题却不仅仅止于此。因为过度诊断涉及到医疗行为的所有参与者，包括医生、患者、行政部门、医疗保险管理部门、药企等等。如果我们不能深入认识这些问题，就无法解决过度医疗的问题。正如我前面几期陆续提到的关于过度诊断的一些话题，大家应该会发现，原来过度诊断有其自身的规律和特点。但是我们要如何系统地解决这些问题呢？韦奇尔医生在《过度诊断》一书中的最后部分进行了系统地分析，提出了一些见解。

是什么推动了过度诊断？在最基本的层面上，这是由医生对诊断的兴趣所驱动的。从我们进入临床，我们就接受这样的训练：倾听病人的声音，对他们进行检查，并对他们进行测试，以找出问题所在。我们被告知要尽可能不遗漏任何诊断，发现血糖增高要警惕糖尿病，发现血压增高要考虑高血压，发现肿瘤指标增高就要寻找在哪个器官患癌。超声做不到就做CT、MR，还不行就做PET/CT。

与此同时，我们还越来越关注未来可能出现的问题--也就是说关注早期诊断，特别是肿瘤，这往往就是过度诊断的原因之一。我们说过度诊断本质也是诊断，是对疾病的定义，但是如果在人们出现症状之前就被给予诊断，并被贴上异常或危险的标签时，那才会出现过度诊断。

昨天门诊，我听到一位医生和患者的对话，这种对话几乎每天都会发生。

患者：医生，你看看我这个体检报告上有个结节，要不要紧？

医生：我看了一下，问题不大，只需要每年定期随访复查就可以了。

患者：这个结节有没有危险呀？会不会明年就来不及了？

医生：大多数体检发现的肺部结节是良性的，恶性的结节比例很低，而且越小的结节恶性可能性越低。我看你的结节很小，没必要过于担心。

从患者角度来看，总是希望自己的体检报告都是正常的，从头到脚没有问题最好。但凡有一点问题都会让人寝食不安。正是因为患者对于健康状态的需求，以及对未来不确定事情的恐惧，在现代医学科学技术高速发展的今天，我们又可以满足这种需求，于是过度医疗出现大爆发。

在临床实践中，医生可能会因为漏诊而受到指责和惩罚，但很少会因为过度诊断而面临责罚。我们真诚地相信，进行更多诊断是改善个人和社会健康的途径，尤其将早期诊断视为万能药。我们相信这样做就能避免晚期的、难以治疗或者代价高昂的疾病，同时还能节约治疗疾病晚期所要付出的费用。

参与到这个信念中的有信徒很多且具有影响力：包括政策制定者、政治家、新闻和娱乐媒体的成员、医生研究人员、医生管理人员、质量改进工作和疾病倡导团体的领导人。他们能理解过度诊断的弊端，但倾向于忽视其人力成本。相反，他们的关注点只有一个：尽一切可能避免晚期疾病，即使在这个过程中会有人受到伤害。大多数真正的信徒始终相信“早期发现总是更好的”这个传统智慧。许多人可能被个人经验所左右，例如作为医生，我们可能觉得一些病人的生命是因筛查而得到挽救，或者我们认为，某些晚期疾病的病人本可以通过早期发现而避免其命运。普通人可能因为自己或朋友或家人的经历也产生类似的看法。

但是，早期发现真的能节省医疗开支吗？

由于要尽可能早的发现问题往往会涉及 到更多的人使用医疗服务，包括更多的检查和更多的诊疗，其实必然会增加医疗支出。更多的人接受各种检测，也必然会产生更多的异常结果，而这些异常结果又导致更全面的检测检查和随访，最终更多的人接受治疗。这些都是我们现实生活中不断重复的事情。

韦尔奇认为正是因为有产生大量利润的潜力与真正的信徒的努力相融合，催生出了一张巨大而又复杂的网，促进了更多的诊断和更多的治疗。那么是什么人构成了这样一张网呢？